Можно ли забеременеть на фоне СКВ? Как будет протекать беременность? Чего ждать после родов?… Вот, пожалуй, только лишь малая часть вопросов, которые еженедельно поступают мне в личные сообщения. И это неудивительно, если учесть, что многие пациенты с СКВ молодые женщины, для которых проблема зачатия и вынашивания беременности является актуальной. Итак, в этой статье будет  разбирать все проблемы беременности при волчанке. Начну, пожалуй, с того, что беременность при СКВ должна быть планированной!!! Основная цель планирования беременности у больных СКВ и наблюдения за ними в период вынашивания — это снижение риска обострения  заболевания и контроля его активности в период беременности и после родоразрешения, а также улучшение исходов беременности.

Ведение пациенток с СКВ в период беременности должно проводиться совместно врачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей (нефрологов, кардиологов,неврологов, неонатологов и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента!!!

Планирование беременности и ведение больных во время беременности

На этапе планирования беременности у пациентки и ее родных могут возникнуть следующие вопросы:

  1. Как влияет беременности на течение СКВ?
  2. Влияет ли СКВ и проводимая терапия на наступление и развитие беременности?
  3. Влияет ли волчанка на развитие плода и здоровье будущего ребенка?
  4. Как контролировать активность СКВ при беременности?
  5. Можно ли без страха применять лекарственные препараты при беременности?
  6. Каковы особенности ведения родов у пациенток с СКВ?
  7. Можно ли кормит грудью после родов?
  8. Каковы методы безопасной контрацепции при СКВ?

Все эти вопросы вы можете без стеснения задать своему лечащему врачу и обсудить все интересующие и волнующие моменты!

К слову, фертильность, то есть способность забеременеть, при СКВ, как правило, не нарушена. Снижение способности к зачатию может отмечаться у больных с активным заболеванием, при проведении лечения высокими дозами глюкокортикоидов и длительной терапии циклофосфамидом. Но аменорея (отсутствие месячных) при активной СКВ может иметь и аутоиммунную природу.

Наступление и вынашивание беременности у больных СКВ можно разрешить при клинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активности болезни, сохраняющейся не менее 6 месяцев до зачатия, и при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.

Влияние беременности на СКВ

В настоящее время мы точно не знаем, повышается  ли риск обострения СКВ при беременности. Повышенная частота обострения заболевания может быть следствием прекращения активного лечения при наступлении беременности. Обострения могут быть в  любом триместре беременности и  послеродовом периоде, НО обычно слабой степени выраженности и хорошо «отвечают» на терапию низкими дозами глюкокортикоидов, гидроксихлорохина и/или азатиоприна. Напротив, плохо контролируемая активность заболевания при зачатии является фактором его обострения при беременности.

Влияние СКВ на беременность

К сожалению, беременность при СКВ связана с повышением частоты материнских и плодных осложнений. Преждевременные роды (до 37 недели беременности) могут достигать 55%. Кроме того, у больных с активным волчаночным нефритом намного чаще возникают осложнения со стороны плода (задержка внутриутробного развития, недоношенность и потеря плода) по сравнению с пациентками с нормальной функцией почек, контролируемой артериальной гипертензией и незначительной протеинурией (белок у моче) при зачатии.

Влияние заболевания матери на плод и новорожденного

Я уже упомянула, что беременность на фоне волчанки ассоциируются с повышенной частотой мертворождения, выкидышей и недоношенности при сравнении с общей популяцией. Риск повышается среди женщин, ранее УЖЕ имеющих потери плода, активный волчаночный нефрит при зачатии, артериальную гипертензию и позитивность по антифосфолипидным антителам. Риск внутриутробной задержки развития плода также повышается при беременностях с активной СКВ, артериальной гипертензией и сопутствующем антифосфолипидном синдроме.

У беременных, позитивных по Ro/SSA- и La/SSВ-антителам (последние обнаруживаются у 35% больных СКВ), существует риск развития неонатальной волчанки у плода и новорожденного.  Данная патология плода и новорожденного проявляется поражением кожи, сердца с развитием неполной и полной поперечной блокады, печени и других органов, цитопенией. Все проявления заболевания (кроме блокады сердца) обычно проходят в течение первых 6 месяцев жизни младенца.

Половина случаев неонатальной волчанки встречается у женщин, не имеющих до беременности системных заболеваний соединительной ткани, которые в последующие 10 лет часто развивают СКВ или синдром Шегрена («сухой синдром»).

Как часто необходимо наблюдаться у врача при беременности?

Наблюдение у ревматолога предусматривает осмотр беременной НЕ РЕЖЕ одного раза в каждом триместре, а также в первые 3 месяца после родоразрешения (более частые обследования — для беременных группы повышенного риска).

При каждом визите к ревматологу проводятся:

  • тщательный осмотр пациентки, включая обязательное измерение АД;
  • клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы;
  • анализ функции почек (общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии, определение клубочковой фильтрации);
  • биохимический анализ крови (печеночные ферменты, креатинин, общий белок, глюкоза);
  • иммунологический анализ крови (антитела к ДНК, Sm-АТ, АНФ, компоненты системы комплемента – при каждом обследовании; Ro/SSA- и La/SSB-АТ –  в первом триместре (далее – по показаниям));
  • анализ крови на антифосфолипидные антитела — в первом триместре (далее – по показаниям);
  • гемостазиограмма (свертывающая система крови) и определение D-димера;
  • ЭКГ и Эхо-КГ — в первом триместре (далее – по показаниям);
  • предоставить УЗИ плода в каждом триместре беременности, результаты допплеромерического исследования маточно- и фетоплацентарного кровотоков – после 20 недели гестации (особенности важно для пациенок с антифосфолипидным синдромом).

Кроме того, во время каждого визита оценивается активность СКВ, ее динамика при сравнении с данными предшествующего визита и обсуждаются вопросы терапии.

При оценке активности СКВ у беременных следует учитывать, что отдельные симптомы нормально протекающей беременности и ее осложнений могут имитировать обострение заболевания и затруднять его выявление!!!

Как проходят роды у пациенток с СКВ?

Госпитализацию в родильный дом плановая, проводится не позднее 36-37 недели беременности. Родоразрешение, как правило, осуществляется через естественные родовые пути. Показаниями для оперативных родов могут быть:

  1. неконтролируемая активность болезни с поражением внутренних органов,
  2. сопутствующий антифосфолипидный синдром,
  3. нарушение функции тазобедренных суставов,
  4. осложнения самой беременности и со стороны ребенка.

У кого можно ожидать обострение СКВ во время беременности?

В группу повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятных исходов беременности могут быть отнесены больные с:

  • активным заболеванием при зачатии и в течение беременности;
  • СКВ, впервые развившейся на фоне беременности;
  • поражением почек в анамнезе или при зачатии;
  • интерстициальным поражением легких;
  • легочной гипертензией;
  • поражением сердца;
  • артериальной гипертензией;
  • сопутствующим антифосфолипидным синдромом;
  • сопутствующим синдромом Шегрена;
  • умеренно/высоко позитивные по антифосфолипидным антителам, SSA/Ro- /SSB/La-антителам; антителам к ДНК;
  • пациенты, получающие высокие дозы глюкокортикоидов;
  • имеющие в анамнезе повторные потери беременности.

Противопоказания для наступления и вынашивания беременности  при СКВ

Кому же врач может посоветовать прервать беременность? Конечно же, сама по себе волчанка НЕ является противопоказанием к наступлению и вынашиванию беременности у пациенток с СКВ. Однако показаниями для прерывания беременности при СКВ могут быть:

  1. неконтролируемая активность заболевания с поражением внутренних органов и/или развитием их недостаточности, требующая проведения терапии высокими дозами глюкокортикоидных препаратов и цитостатиками в течение 6 месяцев, предшествующих зачатию;
  2. активный волчаночный нефрит при зачатии или в предшествующие 6 месяцев с протеинурией более 3 г/сут и хронической почечной недостаточностью (креатинин крови более 130 ммоль/л, клубочковая фильтрация менее 50 мл/мин);
  3. выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст.);
  4. поражение легких со снижением их форсированной жизненной емкости;
  5. выраженная сердечная недостаточность;
  6. инсульт в предшествующие 6 месяцев;
  7. ранее перенесенная тяжелая преэклампсия во время предыдущих беременностей.

Медикаментозная терапия в период беременности

Глюкокортикоиды

Преднизолон и метилпреднизолон в дозах (в пересчете на преднизолон) 20мг/сут относительно безопасны, проникают в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают появление значительных осложнений у беременной и врожденных аномалий у плода.

Зато фторсодержащие глюкокортикоиды  (бетаметазон и дексаметазон) являются препаратами длительного действия и проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде. Их назначение должно ограничиваться теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации глюкортикоидов в кровотоке плода, например при блокаде сердца плода. Из этих глюкокортикоидов должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон.

Высокие дозы гормонов связаны с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, диабета, инфекцией и преждевременного вскрытия плодного пузыря.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Любые НПВП могут блокировать или удлинять овуляцию, поэтому НПВП следует отменить у больных с проблемами с зачатием. Неселективные ингибиторы ЦОГ не тератогенны (то есть не вызывают уродств) и могут приниматься в первом и втором триместрах беременности. В настоящее время нет достоверных данных о селективных ингибиторах ЦОГ-2, поэтому они должны отменяться при беременности (Аркоксиа, Целебрекс).

Все НПВП (кроме аспирина в низких дозах) следует отменить на 32 неделе беременности.

Антималярийные препараты

По показаниям терапия антималярийными препаратами может быть продолжена при беременности. Гидроксихлорохин – антималярийный препарат выбора у  женщин, планирующих зачатие.

Цитотоксические препараты

  • Циклофосфамид (циклофосфан)

Этот препарат является тератогенным для людей, то есть способен вызывать пороки развития плода.

Внутривенная терапия циклофосфамидом должна начинаться только после отрицательного теста на беременность. После прекращения терапии циклофосфамидом следует предохраняться НЕ МЕНЕЕ 3 месяцев!

  • Азатиоприн

По показаниям азатиоприн может использоваться при беременности.

  • Метотрексат

Метотрексат противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только на фоне безопасной контрацепции. Метотрексат должен быть отменен за 3-6 месяцев ДО планируемой беременности. Прием фолатов должен быть в течение всей беременности.

  • Циклоспорин А

Препарат может использоваться при беременности, но в более низких дозах.

  • Микофенолата мофетил

Противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только при надежной контрацепции. Терапия должна отменяться НЕ МЕНЕЕ чем за 6 месяцев до планируемой беременности.

Можно ли кормить после родов?

Конечно же, важность грудного вскармливания младенцев трудно переоценить, принимая во внимание питательную и иммунологическую ценность материнского молока, а также физиологические, психологические, экономические и другие аспекты грудного вскармливания. Однако частое обострение СКВ в первые 3 месяца после родов определяет необходимость адекватной терапии, что сопряжено с опасностью передачи лекарственного препарата младенцу. Исследования проникновения лекарств в грудное молоко немногочисленны. Влияние медикаментов на детей, находящихся на естественном вскармливании, и отдаленные эффекты терапии на развитие и поведение детей изучены недостаточно. Именно по этим причинам, как правило, вопрос о продолжении грудного вскармливания решается в пользу его прекращения.

В таблице ниже представлены различные лекарственные препараты, применяемые при лечении волчанки и их влияние на ребенка.

Препарат Проникновение в грудное молоко Действие на младенца Разрешение применения при лактации
Преднизон 0,025% материнской дозы Нет побочных эффектов Допускается
Дексаметазон Не исследована Неизвестно Избегать применение
Бетаметазон Не исследована Неизвестно Избегать применение
НПВП В низких концентрациях Нет побочных эффектов Диклофенак, ибупрофен, индометацин, напроксен, пироксикам  допускаются
Гидроксихлорохин 0,35% материнской дозы Нет побочных эффектов Совместим с кормлением грудью
Хлорохин 0,55% материнской дозы Нет побочных эффектов Совместим с кормлением грудью
Циклофосфамид Секретируется, количество неизвестно Подавление гематопоэза Противопоказан
Азатиоприн Обнаруживаются в молоке — Избегать из-за теоретического риска
Метотрексат В низких концентрациях Не известно Избегать из-за теоретического риска
Циклоспорин Широкая вариабельность передачи препарата Никаких побочных эффектов не наблюдалось у 9 грудничков Нет согласия, взвешивать риск/польза
Микофенолата мофетил На людях не исследовано Не известно Избегать из-за теоретического риска
Внутривенный иммуноглобулин Нет опубликованных данных Не известно Кормление грудью, вероятно, возможно

 

Лекарственная терапия кормящих женщин должна проводиться по строгим показаниям с учетом всех ее возможных осложнений, информированности о них матери и при условии  наблюдения за больной и ребенком.

 

Контрацепция  при СКВ

Обычно пациенткам с СКВ рекомендуются барьерные методы контрацепции. Однако применение половых гормонов у них может быть наиболее надежными современным методом контрацепции, тем более что при заболевании, протекающем с высоко активностью, и терапии цитостатиками имеется  склонность к развитию преждевременной яичниковой недостаточности и связанного с ней (как и с терапией глюкокортикоидами) – остеопороза. Вместе с тем, применение гормональной контрацепции у пациенток с СКВ сопряжено с риском обострения заболевания и развития его осложнений.