Итак, мы наконец-то подошли к последней статье из цикла заметок об особенностях поражения сердца и сосудов при ревматических болезнях. Побыли немножко кардиологами, разобрали особенности поражения сердца при различных болезнях, уточнили аспекты атеросклеротического поражения сосудов,  и сегодня подобрались к важнейшей статье цикла, касающейся подходам к лечению кардиоваскулярной патологии. В этой статье вы узнаете не только, каким образом корректировать те или иные возникающие сердечно-сосудистые осложнения, но и то как влияют препараты, применяемые для лечения ревматических заболеваний, на сердце и сосуды.

Антигипертензивная терапия.

Артериальная гипертензия — ведущий фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе, при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. У большинства пациентов “целевое” АД составляет 140/90 мм рт. ст., однако у больных сахарным диабетом и пациентов высокого риска целесообразно добиваться более низких значений (≤ 130/80 мм рт. ст.). Основная польза гипотензивной терапии — снижение АД независимо от класса используемых для этой цели препаратов. Все основные классы антигипертензивных препаратов адекватно снижают АД и риск сердечно-сосудистых катастроф. Начать лечение можно с монотерапии (одним препаратом) или комбинации двух препаратов в низких дозах, в дальнейшем, при необходимости, увеличивая дозу или количество препаратов. При лечении артериальной гипертонии при ревматических заболеваниях наиболее перспективно применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II и блокаторов малых кальциевых каналов. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, кроме эффективности при лечении артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и почечной патологии, замедлят прогрессирование атеросклероза, в том числе, оказывая противовоспалительное действие.

Коррекция дислипидемии.

Применение гиполипидемической терапии зависит не только от содержания липидов, но и от степени сердечно-сосудистого риска. У пациентов с ревматическими заболеваниями и ишемической болезнью сердца, а также у пациентов без клинических проявлений, но с риском смерти от сердечно-сосудистых катастроф ≥5% наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно проводить медикаментозную терапию. Если в течение 3 месяцев у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни не приводят к достижению целевого содержания холестерина ЛПНП, необходимо назначать медикаментозную терапию. Основными медикаментозными средствами, влияющими на липидный обмен, служат статины. Эти препараты доказали свою эффективность в снижении кардиоваскулярной патологии в общей популяции (в среднем на 25-50%). Кроме того, они обладают следующими эффектами:

  • оказывают противовоспалительное действие, снижая количество провоспалительных цитокинов;
  • проявляют антитромботические свойства, подавляя агрегацию тромбоцитов;
  • улучшают функции эндотелия и снижают жесткость сосудистой стенки.

Есть мнения отдельных экспертов, что применение статинов предотвращает развитие ревматоидного артрита у больных с гиперлипидемией и приводит к снижению активности уже развившегося артрита. Регулярный прием статинов при ревматоидном артрите ассоциируется со снижением риска развития инфаркта миокарда, при ревматоидном артрите и СКВ — с замедлением прогрессирования атеросклеротического поражения сонных артерий.

Коррекция проводимой противовоспалительной терапии.

Учитывая ключевую роль хронического аутоиммунного воспаления в развитии атеросклероза и связанных с ним кардиоваскулярных осложнений при ревматических заболеваниях, важное место в профилактике этих осложнений занимает проведение эффективной противовоспалительной терапии. Использование базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) приводит к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

У больных ревматоидным артритом терапия метотрексатом ассоциируется со значительным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности. Обязательно назначение фолиевой кислоты, особенно при сочетании метотрексата с сульфасалазином.

Использование лефлуномида ассоциируется со снижением вероятности сердечно-сосудистых осложнений, однако риск выше, чем при лечении метотрексатом. Это, возможно, обусловлено способностью препарата вызывать артериальную гипертензию.

Сульфасалазин снижает риск кардиоваскулярных осложнений у больных ревматоидным артритом как при монотерапии, так и при комбинации с метотрексатом, обладает умеренным антитромботическим эффектом.

Использование циклоспорина ассоциируется с увеличением осложнений по сравнению с больными, получающими метотрексат, что, возможно, обусловлено неблагоприятным действием на функцию почек и способностью препарата вызывать артериальную гипертензию.

Применение циклофосфамида при СКВ ассоциируется с улучшением эндотелиальной функции и снижением частоты формирования атеросклеротических бляшек. Отсутствие иммуносупрессивной терапии ассоциируется с ускоренным прогрессированием образования атеросклеротических бляшек при СКВ.

Использование азатиоприна при СКВ ассоциируется с наличием атеросклеротических изменений в сосудах, при ревматоидном артрите — с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений.

Есть данные об антиатерогенном эффекте микофенолата мофетила у больных, подвергнутых трансплантации внутренних органов. Микофенолата мофетил обладает широким спектром антиатерогенных эффектов, что делает его применение перспективным для снижения риска кардиоваскулярных осложнений при СКВ.

Наряду с противовоспалительным действием, гидроксихлорохин оказывает антитромботические и гиполипидемические эффекты. Он снижает риск развития сахарного диабета при ревматоидном артрите, однако при одновременном приеме глюкокортикостероидов этот эффект может исчезать. У больных СКВ, не принимавших гидроксихлорохин, отмечены более высокая частота развития атеросклеротических бляшек и увеличение сосудистой резистентности. При ревматоидном артрите использование гидроксихлорохина ассоциируется со снижением общей смертности.

Последнее десятилетие ознаменовалось целым рядом новых достижений в решении такой актуальной и трудной проблемы, как лечение ревматических заболеваний. Наиболее важным из них следует считать разработку нового класса противоревматических средств, относящихся к генно-инженерным биологическим препаратам (ГИБП). Ингибиторы ФНО-α снижают риск развития сердечно-сосудистых  событий у больных ревматоидным артритом. Отмечена меньшая частота инфаркта миокарда в группе больных, «ответивших» на терапию ГИБП в течение 6 месяцев, по сравнению с таковой у «не ответивших» больных. Длительное использование ингибиторов ФНО-α также ассоциируется со снижение сердечно-сосудистой заболеваемости.

ВАЖНО!!! К “болезнь-зависимым” факторам риска при ревматоидном артрите и системной красной волчанке относится использование потенциально опасных препаратов — глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Доказан дозозависимый эффект гормонов на повышение вероятности сердечно-сосудистых осложнений с 5-кратным увеличением риска в группе больных с артритом, получающих ГКС в дозе более 7,5 мг/сут. У больных ревматоидным артритом монотерапия гормональными препаратами приводит к увеличению риска кардиоваскулярных катастроф в 1,3–1,5 раза по сравнению с пациентами, принимающими метотрексат. Длительное (более 6 месяцев) использование средних доз гормонов при ревматоидном артрите ассоциируется с развитием новых случаев сахарного диабета и более высокой частотой артериальной гипертензии по сравнению с таковой у больных, не использующих эти препараты или принимающих более низкие дозы в течение короткого периода времени, независимо от других факторов риска гипертензии. При волчанке также установлена связь атеросклеротических изменений с длительным приемом высоких доз глюкокортикостероидов.

Сердечно-сосудистые осложнения, связанные с приемом НПВП, — характерный побочный эффект этого класса лекарственных препаратов. При длительном непрерывном приеме НПВП (6-12 месяцев) приблизительно у 5% больных отмечают усугубление артериальной гипертензии, у 1-2 % — сердечно-сосудистые и мозговые катастрофы. В то же время показано отсутствие увеличения сердечно-сосудистой смертности у больных воспалительным артритом при приеме НПВП и увеличение риска инфаркта миокарда после их отмены на фоне приема целекоксиба, что дает основания рассматривать НПВП в качестве перспективного средства профилактики атеросклероза при ревматических заболеваниях. Однако расчет вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений — обязательный компонент оценки суммарного риска при назначении НПВП. Необходимо информировать больных о возможности подобных осложнений и проводить тщательное мониторирование сердечно-сосудистой системы в течение всего приема НПВП у больных, имеющих соответствующие факторы риска. Следует избегать назначения любых НПВП больным с крайне высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, а также больным с неконтролируемой артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. При наличии высокого риска кардиоваскулярных осложнений назначение НПВП возможно только на фоне адекватной антиагрегантной терапии (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты). В то же время, из-за риска развития желудочно-кишечного кровотечения пациентам с ревматическими заболеваниями целесообразно назначать ацетилсалициловую кислоту только при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.

Исходя из всего вышеперечисленного, можно сделать следующие выводы:

  • ревматические заболевания ассоциированы с высоким риском поражения сердечно-сосудистой системы;
  • необходима ежегодная оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний;
  • атеросклероз у пациентов с ревматическими заболеваниями имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию, чем у пациентов без них;
  • необходим строгий контроль артериального давления (целевые уровни менее 140/90 мм рт.ст.);
  • регулярный контроль липидограммы (не реже одного раза в год);
  • необходим отказ от курения.