Этот пост назревал очень давно. Часто пациенты просят расшифровать тот или иной диагноз в амбулаторной карте или истории болезни. И дело тут не всегда в знаменитом «врачебном» почерке (хотя чего уж таить, нередко и сами врачи не могут расшифровать записи коллег 🙂 Незнакомые цифры и буквы в диагнозе вызывают больше вопросов, чем ответов. Давайте разбираться вместе…
Итак, имеем типичный диагноз у пациента с ревматоидным артритом: Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), акт. II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.
Хм… Пока не очень понятно, да? Но это только на первый взгляд. Ревматологи (как и врачи других специальностей) ставят диагноз на основе клинических классификаций и принятых норм. То есть, проще говоря, диагноз представляет собой сжатое «досье» на пациента, но унифицированное и понятное специалисту. Теперь представим себе диагноз немного в иной форме, в той, в которой видит его специалист: Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ (1), поздняя стадия (2), эрозивный (3) (рентгенологическая стадия III) (4), акт. II (5), с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит) (6), АЦЦП (? – не исследовано) (7), ФК III (8), осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек (9).
1. На первом месте стоит диагноз, который указывает вообще на патологию. В данном случае это «ревматоидный артрит«. Про серопозитивность можно почитать здесь. Вы можете встретить еще подобные формулировки: Ревматоидный артрит серопозитивный, ревматоидный артрит серонегативный, особые клинические формы ревматоидного артрита (Синдром Фелти, Болезнь Стилла взрослых,) ревматоидный артрит вероятный.
2. На втором месте указывают стадию заболевания, которая может быть: очень ранняя стадия (длительность болезни < 6 месяцев), ранняя стадия (6 мес. — 1 год), развернутая стадия (> 1 года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита), поздняя стадия (2 года и более + выраженные разрушения мелких и крупных суставов, наличие осложнений).
3. Далее отмечается наличие эрозий (выявляются на рентгенографии, МРТ, УЗИ).
4. На 4 месте указывается рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
- I — околосуставной остеопороз
- II – остеопороз + сужение суставной щели, единичные эрозии
- III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
- IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз (обездвиживание)
5. Далее указывается активность заболевания, которая рассчитывается по сложной формуле, и в зависимости от этого выделяют: низкую, среднюю, высокую степени активности и ремиссию.
6. На 6 месте стоит указание на наличие/отсутствие системных проявлений болезни: ревматоидные узелки, поражение кожи, сосудов, нейропатия (мононеврит, полинейропатия), плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной), синдром Шегрена, поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки) и др.
7. Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела: АЦЦП – позитивный, АЦЦП – негативный или не исследованы, как в нашем примере.
8. Важно определить и указать функциональный класс (ФК) болезни:
- I – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
- II – сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, но ограничена непрофессиональная деятельность
- III – сохранено самообслуживание, но ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность
- IV – ограничены (утрачены) самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
9. В конце диагноза указываются различные осложнения, прямо или косвенно связанные с основным диагнозом: вторичный амилоидоз, вторичный артроз, остеопороз, остеонекроз, туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов), атеросклероз и другие.
Ну вот, таким образом врач видит клинической диагноз. То есть, попадая ко мне на прием, уже даже по одному диагнозу я буду знать довольно много про пациента.
Добавить комментарий