Периодически пациенты задают мне вопросы: А что лучше? Что лучше — ревматоидный или реактивный артрит, ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева, и тд… Обычно я не отвечаю на такие вопросы, потому что очень сложно сказать что лучше, а что хуже, учитывая многообразие клинических проявлений ревматических болезней… Стараюсь просто максимально подробно рассказать про каждое заболевание, которое предлагается к сравнению. И в связи с этим, очень хочется познакомить вас с замечательной статьей, автор которой — один из ведущих ревматологов России Ш. Ф. Эрдес. Помню, она мне настолько понравилась, что долгое время была в закладках. Позволю себе немного адаптировать для удобства чтения. И хоть статье уже несколько лет, вопрос остается открытым и актуальным.

Итак, является ли псориатический артрит действительно псориатическим? Вопрос о том, является ли псориатический артрит (ПсА) отдельной формой патологии суставов, кажется скорее риторическим. Практически все специалисты однозначно на этот вопрос ответят утвердительно. И это неудивительно. Во всех имеющихся клинических руководствах по ревматологии можно найти главу, посвященную этой болезни, для нее разработаны критерии, рекомендации по лечению, есть свои индексы активности и тд. Однако… До новаторских работ В. Райта и Х. Бейкера и соавт. артрит, встречающийся совместно с псориазом, рассматривался как ревматоидный артрит (РА), сочетающийся с кожной патологией. Открытие ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови в 40-х годах ХХ в. стало ключевым фактором, который помог дифференцировать ПсА от РА. Американская ассоциация ревматологов первой выделила ПсА в качестве отдельного заболевания, включив ее в 1964 г. в классификацию ревматических заболеваний. Однако уже в 80-е годы появились отдельные сомнения…

В работах А. Катса обосновывалось положение, что псориаз лишь изменяет клинические проявления уже предсуществующего ревматоидного артрита. Подобные сомнения высказываются и в настоящее время. Однако пока все же доминирует концепция самостоятельности ПсА. Следует также отметить, что даже такой специфический показатель, как антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), характерный для РА, встречается у 6–15% больных с «типичным» ПсА. А ревматоидный фактор мало того, что нередко выявляется и у лиц без артритов вовсе, так и обнаруживается у 9–12% пациентов с ПсА. Даже в когорте CASPAR, на основании которой были разработаны последние классификационные критерии болезни, более 7% пациентов были АЦЦП-положительными. Также следует заметить, что все авторы указывают на связь серопозитивности с более тяжелым и эрозивным течением болезни.

Поэтому периодически все же возникает логический вопрос: а не ревмаоидный артрит ли это в сочетании с кожной патологией? Может быть, все же ревматоидоподобный вариант ПсА, который протекает с эрозивным полиартритом, в действительности – это сочетание РА с кожным псориазом, при котором последний несколько изменяет клинические проявления поражения суставов? И эти изменения могут заключаться в определенной асимметрии поражения, осевом вовлечении трех суставов одного пальца, причем синовиальная оболочка при ПсА и РА в световом микроскопе практически не различается, хотя определенные особенности все же имеются.

Практически обязательным признаком псориатического артрита является наличие кожного псориаза, хотя его выявление порой проблематично по нескольким соображениям.

  1. Во-первых, у части пациентов артрит манифестирует задолго до кожных проявлений.
  2. Во-вторых, в силу слабой выраженности или особенностей локализации кожные проявления могут быть малозаметны. Также псориаз может быть неправильно диагностирован врачом.

Здесь же следует добавить, что псориаз – довольно распространенное заболевание, он встречается у 1–3% европеоидного населения. Соответственно у него имеется большая вероятность проявиться одновременно с заболеваниями суставов, такими как ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит и др. Если посчитать вероятность, предполагая случайный характер сочетания артрита и псориаза, то окажется, что они должны сочетаться не так уж и редко. Данные эпидемиологических исследований не дают однозначного ответа о нозологической самостоятельности ПсА, так как не исключают возможность простой ассоциации артрита с псориазом. Даже если мы предположим, что псориаз чаще встречается среди лиц с артритами, чем без них, можно рассматривать две возможности: либо что ПсА все же является отдельной нозологической формой, либо что псориаз у пациентов с артритом указывает на сосуществование двух (взаимосвязанных или независимых) процессов, которые, взаимодействуя, влияют на видимые клинические проявления патологии суставов. Например, остеоартрит мелких суставов кистей на фоне имеющегося псориаза может протекать более тяжело и вызывать более значительную деструкцию, особенно эрозивный ОА, клиническая и рентгенологическая картина которого порой очень схожа с ПсА.

Другой нередко встречающийся в критериях признак – дактилит. Однако он не является характерным признаком ПсА – с одной стороны, вследствие того, что нередко встречается и при других спондилоартритах (реактивных артритах, анкилозирующей спондилоартрите и др.), что подтверждается его включением в классификационные критерии этой патологии. С другой стороны, он описан при саркоидозе и ряде тяжелых инфекций (туберкулез, сифилис и др.).

Такие клинические варианты ПсА, как моно-/олигоартрит, ревматоидоподобный полиартрит и артрит с поражением дистальных межфаланговых суставов в определенной мере можно объяснить и сочетанием патологии суставов с кожным псориазом, причем последний из-за вызываемых им выраженных микроциркуляторных и воспалительных реакций у части пациентов модифицирует клиническую картину болезни.

Особый вопрос – место мутилирующего (обезображивающий) артрита. Как изветсно, внутрисуставной остеолиз – один из наиболее значимых симптомов ПсА и придает этому заболеванию столь характерную картину, которая не встречается ни при какой другой ревматической болезни. И с этим утверждением сложно спорить, хотя рентгенологические изменения, описываемые как «карандаш в стакане» (pencil-incup), описаны и при системной склеродермии и болезни Бехчета. Однако данное состояние действительно встречается практически только при ПсА, причем данная патология не связана ни с эндокринными заболеваниями, ни с остеопорозом. Соответственно, по-видимому, именно мутилирующий артрит с остеолизисом является действительно «псориатическим» артритом.

Для окончательного ответа на интересный вопрос: является ли псориатический артрит действительно псориатическим – должно пройти время, должны быть проведены масштабные эпидемиологические и фундаментальные исследования. Поэтому, по-видимому, окончательную точку над «i» ставить еще рано.