Добрый день. Все пациенты, которым планируется лечение генно-инженерными биологическими препаратами знают об одном условии для получения этой терапии — обязательном обследовании на туберкулёз. Сегодня расскажу, как и когда проводится скрининг на туберкулёзную инфекцию. Обычно пациенты не интересуются, почему мы так тщательно исключаем именно туберкулёз. Почему именно его? А дело вот в чем…

Генные препараты воздействует на тонкие механизмы патогенеза болезней (в том числе, ревматических), блокируя биологически активные вещества, в частности, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). Вы, вероятно, уже знакомы с ним из моих постов. Но дело в том, что эти вещества участвуют не только и не столько в развитии ревматических заболеваний, а принимают участие в огромном количестве процессов в организме, и далеко не всегда патологических. При патологии их просто может стать больше в разы. Итак, упомянутый ФНО-альфа играет очень важную роль в стабилизации туберкулёзной гранулёмы, не давая ей распасться. То есть в данном случае выполняет защитную функцию.

Что же происходит, когда мы намерено снижаем концентрацию ФНО, назначая препараты-ингибиторы? Правильно, это ведёт к разрушению уже имеющейся гранулёмы и распространению процесса.

3 этапа скрининга

  1. При клиническом обследовании должен быть тщательно собран анамнез жизни и заболевания, выявлены и детализированы жалобы, проведен осмотр больного и физикальное исследование. При сборе анамнеза должны быть в обязательном порядке установлены наличие или отсутствие в прошлом у больного активного туберкулеза любой локализации или прохождение им обследования в противотуберкулезных учреждениях, наличие контакта с больными любыми формами туберкулеза (дома, на работе, в кругу друзей и знакомых; в прошлом или в настоящее время), наличие туберкулеза в семье и у кровных родственников.
  2. Рентгенологическое исследование. Флюорография не проводится!!!. Необходимо проводить как минимум рентгенографическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях. Показаниями к КТ являются любые выявленные при рентгенографии изменений органов дыхания, указания на перенесенный ранее туберкулез органов дыхания или обследование у фтизиатра по поводу виража туберкулиновой пробы или ее нарастающего или гиперергического результата, а также – впервые выявленные положительные пробы.
  3. Для решения вопроса о латентной туберкулезной инфекции требуется проведение исследований для выявления специфического клеточного иммунного ответа на антигены микробактерии туберкулеза:
    — традиционная туберкулинодиагностика (проба Манту),
    — проба на высвобождение ИФН-γ in vitro (QuantiFERON©-TB Gold.),
    — кожная проба с туберкулезным рекомбинантным аллергеном (Диаскинтест).

А что дальше? Оценка результатов скринингового обследования производит фтизиатр, который должен дать заключение о наличии или отсутствии активного туберкулеза, посттуберкулезных изменений, оценить вероятность наличия у пациента латентной инфекции и определить целесообразность проведения химиопрофилактики или превентивного лечения. При подозрениях на активный туберкулез любой локализации обследование должно быть продолжено в противотуберкулезном учреждении.

Активный туберкулез любой локализации (!) является противопоказанием к назначению ГИБП. Вопрос о лечении ГИБП может быть повторно рассмотрен только после завершения полноценного курса комплексного лечения туберкулеза.

Наличие посттуберкулезных изменений органов дыхания и/или других органов, а также указания об установлении в прошлом диагноза активного туберкулеза являются факторами, повышающими риск заболевания туберкулезом (рецидива туберкулеза). Ни один из используемых в настоящее время режимов лечения больных туберкулезом не обеспечивает стерилизацию организма человека от возбудителя туберкулеза. В связи с этим целесообразно назначение больным с туберкулезом в анамнезе превентивного лечения, однако его объем и длительность должны подбираться индивидуально. Начало лечения ингибиторами ФНО-α допустимо не ранее, чем через 4 недели после превентивного противотуберкулезного лечения.

Мониторинг туберкулезной инфекции

На фоне лечения ГИБП больные должны регулярно проходить обследование-мониторинг. Наблюдение за больными со стороны фтизиатра следует продолжать еще в течение 6 месяцев после завершения терапии ГИБП. Обследование на туберкулез больных, получающих ГИБП, следует проводить в плановом порядке не реже 1 раза в 6 месяцев. Контроль должен включать клиническое обследование, проведение туберкулиновой пробы и рентгенографии легких в двух проекциях.

При появлении жалоб (кашель, отделение мокроты, кровохаркание или кровотечение, боли в груди, одышка) внеочередное обследование на туберкулез должно быть проведено безотлагательно. В случае подтверждения активного туберкулеза следует немедленно прекратить лечение ГИБП и назначить режим противотуберкулезного лечения в соответствии с существующими стандартами.

Отмененное из-за развития активного туберкулеза лечение ГИБП может быть возобновлено только по специальному заключению фтизиатра и только после завершения курса полноценного комплексного лечения туберкулеза. При появлении у больных с ранее отрицательной туберкулиновой пробой положительной или гиперергической пробы необходимо проведение клинического, рентгенологического и лабораторного исследования с целью исключения активного туберкулеза.