Механизмы развития тревожно-депрессивных расстройств.

Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). ГГНС в норме активируется в ответ на острый стресс, в том числе – на острое воспаление, протекающее с увеличением уровня провоспалительных веществ (фактора некроза опухоли-α, интерлейкинов, интерферонов и тд). В результате острого стресса происходит стимуляция синтеза адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола корой надпочечников. Кортизол в физиологической концентрации оказывает иммуномодулирующий эффект – снижает синтез ПРОвоспалительных и увеличивает синтез ПРОТИВОвоспалительных цитокинов, предотвращая дальнейшую стимуляцию ГГНС и снижая воспаление, тем самым выполняя адаптивную функцию. Хронический стресс сопровождается хронической активацией ГГНС, что приводит к нарушению механизма связи между гормонами и может проявляться повышенной или пониженной выработкой глюкокортикоидов. Данные нарушения НЕ способствуют адаптации и связаны с развитием хронической боли, тревожных и депрессивных расстройств.

Провоспалительные цитокины – ключевое звено в развитии боли и депрессии. Ревматические болезни характеризуется постоянной выработкой провоспалительных веществ — цитокинов. Именно цитокины играют ключевую роль в развитии боли при ревматических болезнях. Цитокины вызывают симптомы так называемого «болезненного поведения», включающие беспокойство, снижение активности, сонливость, нежелание общаться с другими, снижение концентрации внимания, интереса к текущим событиям, ангедонию (потерю способности получать удовольствие). Все эти симптомы полностью соответствуют симптомам депрессии. Такие симптомы характерны для любых заболеваний, связанных с повышенным синтезом провоспалительных цитокинов, будь то инфекционный процесс, либо хронические ревматические болезни. Появление депрессивной симптоматики на фоне повышенного образования этих веществ настолько характерно, что предлагают даже выделять «цитокин-ассоциированный депрессивный синдром». Депрессия сопровождается увеличением содержания гаптоглобина, простагландина Е2, интерлейкинов, фактора некроза опухоли, неоптерина, СРБ, сывороточного амилоида А, гомоцистеина, фибриногена и др. Именно по этой причине отмечается значительное снижение выраженности депрессивных симптомов на фоне терапии биологическими препаратами.

Цитокины, депрессия и серотонин. Важным биохимическим механизмом, лежащим в основе депрессии, является уменьшение концентрации норадреналина, дофамина и серотонина. При любом ревматическом заболевании при воздействии ряда провоспалительных цитокинов происходит снижение выработки триптофана, которая является предшественником серотонина. В условиях воспаления цитокины, вызывая боль и угнетение, изначально призваны выполнять адаптивную роль и заставлять организм функционировать в более «щадящем» режиме с ограничением физической и эмоциональной активности. Но со временем это ведёт к возникновению депрессии.

Взаимосвязь боли и депрессии. Среди наиболее часто встречающихся при депрессии соматических жалоб преобладают жалобы на различные виды боли – боль в суставах, спине, груди, боль в животе и головная боль. Исследования выявляют наличие боли у 25-40 % пациентов с депрессией. Ревматические болезни нередко развивается у людей, страдающих депрессией. По данным некоторых авторов, 66 % больных ревматоидным артритом имели депрессию еще ДО возникновения артрита. С другой стороны, соматическое заболевание, сопровождающееся болью, значительно увеличивает риск развития депрессии, панического или тревожного расстройства. Хроническая боль, определяющаяся как практически ежедневная боль в течение как минимум трех месяцев, увеличивает риск развития депрессии в три раза.

Пациенты и их врачи, концентрирующие внимание на соматических жалобах и их лечении, зачастую вынуждены применять большое количество противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Однако выраженность боли у таких пациентов не всегда обусловлена высокой активностью самой болезни, а может быть связана с выраженностью депрессии, и терапия последней не только поможет быстрее справиться с болью, но и позволит, уменьшив дозу, избежать побочных эффектов препаратов. Наличие депрессии усиливает боль, а боль усугубляет депрессию. Формируется порочный круг, в условиях которого развивается резистентность к проводимой терапии, ухудшается течение и прогноз.

Лечение депрессивных расстройств.

Лечение депрессивных расстройств у наших пациентов является комплексной задачей. Ее решение возможно лишь при условии своевременной диагностики и адекватной терапии основного заболевания.

  • В случае своевременно назначенной и интенсивной иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии многих психических нарушений можно либо избежать, либо добиться их быстрого регресса. Особенно актуально это сейчас, в эпоху генно-инженерных биологических препаратов, действие которых направлено непосредственно против провоспалительных цитокинов, а, следовательно, должно устранять симптомы, связанные с их гиперпродукцией, в том числе и депрессивные.
  • При выявлении клинически выраженных тревожно-депрессивных и психотических расстройств необходимо психофармакологическое и психологическое вмешательство. Как правило, назначение антидепрессантов приводит к быстрому положительному результату в 65-70 % случаев выраженных депрессивных расстройств. Присоединение к данной терапии психологической коррекции ведет к положительному результату гораздо быстрее и чаще.
  • В настоящее время принята интегрированная психолого-психиатрическая диагностика и лечение расстройств тревожно-депрессивного спектра. Особенностью лечения депрессий при системных ревматических заболеваний является назначение минимальных суточных доз антидепрессантов, значительно меньше рекомендованных к применению в психиатрической практике. Назначение неадекватно высоких доз препаратов может приводить к быстрому развитию нежелательных эффектов лечения, чаще всего в виде усиления тревоги или выраженной заторможенности.