HLA-B27-ассоциированный увеит

Что-то я в последнее время увлеклась новинками в лечении и не пишу посты об отдельных заболеваниях комплексно. Поэтому сегодня поговорим о глазах, в частности, об увеитах.

Ревматологи часто себя позиционируют врачами, которые должны знать ВСЕ. И мы не преувеличиваем. Назовите мне любой орган, и я вам отвечу, при каких ревматических заболеваниях он может поражаться. И глаза — это не исключение.

В одних случаях глазные симптомы могут быть показателями ухудшения течения ревматических болезней, в других – стать ключом к установлению диагноза. Плюс проводимое лечение ревматических болезней даёт осложнения на глаза (аминохинолиновые препараты, глюкокортикоиды и др.).

Что такое увеит? Увеит – воспаление, протекающее в сосудистой оболочке глаза, может принимать хроническое или рецидивирующее течение, может приводить к слепоте. Термин «увеит» обобщает ВСЕ формы воспаления сосудистой оболочки глаза без уточнения причин.

Какова причина? В настоящее время известно около 150 причин, вызывающих увеит:

• бактерии (хламидиоз, сифилис, туберкулез, бруцеллез и т. д.),
  
• вирусы (цитомегаловирус, вирус герпеса и т. д.),
  
• грибы (гистоплазмоз, кандидоз и т. д.),
  
• паразитарные инфекции (токсоплазмоз, цистицеркоз и т. д.),
  
• сахарный диабет,
  
• опухоли,
• травмы глаза,
• ревматические болезни.

Какие бывают?

• передние (ирит, передний циклит, иридоциклит),
• интермедиарные (парспланит, периферический увеит, задний циклит, гиалит),
• задние (хориоидит, ретинит, хореоретинит),
• генерализованные (панувеит).

НLА-В27-ассоциированные увеиты.

• Частота выявления HLA-B27 среди страдающих передним увеитом – около 50%.
• НLА-В27-ассоциированные увеиты могут представлять собой как самостоятельное, так и связанное с группой спондилоартритов заболевание.
• Распространенность увеита среди пациентов со спондилоартритами составляет примерно 20–60%.
• Риск развития увеита нарастает с увеличением длительности спондилоартрита.
• Чаще увеитом страдают HLA-B27-позитивные пациенты.
• Увеит встречается при всех спондилоартритах, но наиболее часто – у больных анкилозирующим спондилитом.
• Мужчины более склонны к развитию увеитов, чем женщины. Это можно объяснить тем, что среди женщин частота выявления недифференцированных и «стертых» форм спондилоартритов выше, поэтому диагностика их более сложная.
• Увеит может выступать первым признаком болезни и за много лет (!) предшествовать проявлениям спондилоартрита (боли в спине, артрит и тд).
• Отмечена достоверная связь увеита с поражением суставов, кожи и слизистой оболочки полости рта у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
• При псориатическом артрите в большинстве случаев увеит возникает на фоне развернутой клинической картины болезни.

Клиническая картина.

Переднему увеиту при спондилоартритах свойственны:

• острое начало с появлением светобоязни,
• покраснения и боли в глазах,
• снижения остроты зрения (синдром красного глаза).

Покраснение глаза наиболее интенсивно выражено вокруг края роговицы. Боль возникает внезапно, сопровождается иррадиацией в соответствующую половину головы, заметно усиливается ночью, иногда становится нестерпимой. При прикосновении к глазному яблоку выявляется болезненность. Отмечается уменьшение размеров зрачка пораженного глаза по сравнению со здоровым. Острота зрения при первой атаке может не страдать.

Увеиты склонны к частому рецидивированию (от 47,5 до 90,9% по данным разных исследований). В течение года наблюдается в среднем от 1 до 4 обострений увеита при средней продолжительности атаки или его рецидива около 7 нед, максимально до 3 мес. Течение рецидива, как правило, не отличается от дебюта увеита, но у отдельных больных процесс может приобретать более тяжелое течение с распространением воспаления в задний отдел глаза и развитием осложнений. Правильное и своевременное лечение в большинстве случаев приводит к полному или почти полному выздоровлению. В 40% случаев могут возникать осложнения, которые приводят к тяжелым последствиям вплоть до слепоты (спайки зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика, задняя капсулярная катаракта, вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва и др).

Риск развития осложнений повышается при хроническом течении увеита, умеренной и тяжелой степени воспалительных изменений, применении системной и локальной глюкокортикоидной терапии, а также у мужчин.

Пациентам с односторонним передним рецидивирующим увеитом требуется обследование у ревматолога с целью выявления спондилоартритов: оценка клинических признаков болезни, исследование на HLA-B27, рентгенография костей таза или магнитно-резонансная томография крестцово- подвздошных сочленений.

Лечение увеитов.

Сразу хочу отметить, что лечение увеитов в рамках ревматических болезней — это все равно совместная (!!!) работа офтальмологов и ревматологов. При всём уважении к коллегам-офтальмологам, часто приходится слышать, что вот, мол, это «не наше», лечите сами. Вообще это деление на «наше» и «не наше» порой очень возмущает.

Пациенты с увеитом любого происхождения должны наблюдаться офтальмологом, который проводит локальную терапию заболевания.

Когда увеит является одним из проявлений ревматического заболевания, задача подобрать системную терапию стоит перед ревматологом. Таким образом, проблема терапии увеита, ассоциированного с ревматической патологией, находится на стыке двух специальностей! И никак иначе.

Терапия увеита 1 линии.

• Препараты, способствующие расширению зрачка (мидриатики). Своевременное назначение мидриатиков уменьшает проницаемость сосудов, снижает риск образования вторичной катаракты.
• Глюкокортикостероиды (ГКС). Являются основой лечения неинфекционного увеита. В соответствии с тяжестью течения и формой увеита ГКС могут вводиться локально (в глаза) или системно. ГКС для локального применения обычно используются в лечении острого переднего увеита, типичного для спондилоартритов. При назначении этих препаратов в начале заболевания воспаление во многих случаях удается полностью купировать. Прямым показанием к системному применению ГКС служит 2-сторонний задний увеит.
• Перспективным направлением считается методика введения в стекловидное тело суспензии ГКС или рассасывающихся склеральных имплантатов, содержащих ГКС. Продолжительность эффекта после введения препарата в стекловидное тело может составлять от 5 до 19 мес. Однако достаточно высок риск повышения внутриглазного давления.
• Пульс-терапия ГКС с последующим переходом на поддерживающий прием гормонов применяется для лечения задних генерализованных форм увеита.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) местно (в глаза). Эффективность НПВП может быть сравнима с ГКС, но некоторые авторы считают, что системное применение НПВП в лечение острого увеита малоэффективно, но может использоваться для предотвращения рецидивов, особенно при HLA-B27-ассоциированных формах.

Терапия увеита 2 линии — цитостатики. Эти препараты могут применяться как в виде монотерапии, так и в сочетании с низкими дозами ГКС.

• Циклоспорин А хорошо зарекомендовал себя при лечении тяжелого заднего увеита и панувеита, часто рецидивирующего переднего увеита. Среди побочных эффектов наиболее неблагоприятными являются нарушение функции печени и почек, повышение артериального давления, также описаны гипертрихоз, гиперплазия слизистой оболочки полости рта, гингивит, желудочно-кишечные расстройства.

Терапия увеита 3 линии.

1. Метотрексат, азатиоприн, циклофосфан, лефлуномид. Наиболее эффективным и безопасным считается метотрексат. Его эффективность при изолированном увеите составляет 75%, при увеите, ассоциированном с системными заболеваниями, – 50%.
2. Сульфасалазин при рецидивирующем течении переднего HLA-B27-ассоциированного увеита (более 3 атак в год или 2 атаки за последние 3 мес).
3. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Эта терапия существенно снижает частоту обострений переднего увеита при ревматических болезнях. Относительно редкое назначение ГИБП связано с такими факторами, как цена, переносимость и сложности организационного характера при получении этих препаратов.