Внимательный читатель, наверное, обратил внимание на то, что довольно часто я разделяю подходы к лечению различных ревматических заболеваний на медикаментозные и немедикаментозные. Это не случайно, так как, действительно, лечение того или иного заболевания — это не только и не столько прием пилюль и постановка капельниц, но и целый массив мероприятий по коррекции образа жизни, питания, физической активности. Лечение заболевания — это совместная «работа» врача и пациента. Только так, и никак иначе.

Что касается немедикаментозного лечения остеопороза, то к нему применимы следующие тезисы:

  • немедикаментозная терапия является обязательной частью лечения остеопороза,
  • ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия) рекомендованы,
  • прыжки и бег противопоказаны,
  • необходима коррекция питания (продукты, богатые кальцием),
  • отказ от курения и злоупотребления алкоголем,
  • при наличии обязательное посещение образовательных программ («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом»),
  • ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома показано после перелома позвонка. Длительное же ношение корсета может привести к слабости мышц спины и, как следствие, к плохим отдаленным результатам.
  • постоянное ношение протекторов бедра показано пациентам, имеющим высокий риск развития перелома проксимального отдела бедра и имеющим факторы риска падений.
  • мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков (отвечаю на распространенный вопрос!).
  • при высоком риске падений необходимо проведение мероприятий, направленных на снижение риска падений: лечение сопутствующих заболеваний, коррекция зрения, коррекция принимаемых медикаментов, оценка и изменение домашней обстановки (необходимо сделать её более безопасной), пользование тростью, устойчивая обувь на низком каблуке, физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.

Медикаментозная терапия

При лечении остеопороза следует придерживаться следующих основных принципов:

  • Лечение должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3-5 лет.
  • Лечение одновременно двумя препаратами патогенетического действия не проводится.
  • Терапия только лишь препаратами кальция и витамина D НЕ проводится.
  • Лечение любым препаратом патогенетического действия должно сопровождаться назначением адекватных доз кальция (1000-1500 мг в сутки с учетом продуктов питания) и витамина D (800-2000 МЕ в сутки).
  • Для достижения эффективности лечения важна приверженность пациента рекомендованному лечению, как по продолжительности, так и по правильности приема препарата.

Ведение женщин с остеопорозом

Главная цель лечения – это снижение риска возникновения низкоэнергетических переломов (то есть при минимальной травме или спонтанных). При лечении остеопороза используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид. Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату и т.д.), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного для пациента пути введения препарата (перорально или внутривенно).

У женщин в постменопаузе азотсодержащие бисфосфонаты повышают минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, а также снижают риск переломов позвонков. Азотсодержащие бисфосфонаты применяютсяв течение 3-5 лет, однако женщины с высоким риском  переломов  позвонков могут продолжить лечение свыше 5 лет с учетом противопоказаний.

Бисфосфонаты проникают через плаценту и могут вызвать нежелательное воздействие на кости развивающегося плода, поэтому их следует использовать с осторожностью у пациенток детородного возраста. Пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и информирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов.

Деносумаб увеличивает минеральную плотность костной ткани (МПК) позвонков, проксимальных отделов бедренной кости и дистального отдела предплечья, уменьшает риск переломов  тел позвонков, бедра и других периферических переломов  у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Лечение продолжается до 6 лет.

Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости, уменьшает риск переломов  тел позвонков и периферических костей  у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Терипаратид показан для лечения тяжелых форм остеопроза. Продолжительность лечения 18 месяцев. Применение терипаратида рекомендовано у следующих групп пациентов:

  • В качестве терапии первой линии у пациентов с тяжелым остеопорозом (один и более переломов тел позвонков или перелом проксимального отдела бедра,  многочисленные повторные переломы костей скелета).
  • У пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения и/или продолжающееся снижение МПК).
  • У пациентов с непереносимостью других препаратов для лечения остеопороза или при наличии противопоказаний для их назначения.
  • Использование бисфосфонатов после лечения терипаратидом (последовательная схема терапии) приводит к достоверному дальнейшему увеличению минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. 

Лечение остеопороза у мужчин

Препаратами первого выбора лечения остеопороза у мужчин являются бисфосфонаты и терипаратид. Основные принципы лечения и ведения мужчин с остеопорозом не отличается от таковых у женщин.

Лечение пациентов с остеопорозом на фоне лечения глюкокортикоидами

У больных женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет, принимающих глюкокортикоиды, лечение антиостеопоротическими препаратами проводится с целью профилактики развития и лечения уже имеющегося остеопороза и должно начинаться одновременно с назначением гормонов на длительный срок (3 месяца и более). Препаратами первого выбора являются алендронат, ризедронат, золедроновая кислота. Препаратом второго выбора является альфакальцидол и кальцитриол. При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами, но только после согласования с лечащим врачом.

Мониторинг состояния пациентов:

  • оценка эффективности проводимого патогенетического лечения проводится с помощью денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем раз в год.
  • лечение оценивается как эффективное, если минеральная плотность костной ткани увеличилась или осталась на прежнем уровне.
  • продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о несоблюдении пациентом всех аспектов рекомендованного лечения.
  • измерение уровней маркеров костного обмена возможно уже через 3 месяца от начала лечения с целью прогноза эффективности лечения. Изменение уровня маркеров на 30% и больше  прогнозирует хорошую эффективность лечения.

Профилактика остеопороза:

  • с целью профилактики остеопороза рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D,
  • людям с риском развития остеопороза или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция,
  • активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек,
  • женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики остеопороза дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений.