Эта глава сайта будет посвящена проблеме бактериальных артритов. Тема это не самая приятная, как вы можете оценить на фото, но, тем не менее, очень важная и сложная.

Бактериальный артрит — это инфекционное заболевание суставов, обусловленное попаданием непосредственно (!) в полость сустава гноеродных микроорганизмов.

Инфекция протезированного сустава — это бактериальное воспаление области соединения кости с цементом, оболочки и полости искусственного сустава, остатков синовиальной оболочки, прилегающих мягких тканей, возникающее после операции эндопротезирования.

Вы можете в литературе встретить следующие синонимы бактериального артрита: септический, гнойный, пиогенный артрит. Бактериальный артрит вместе с инфекцией протезированного сустава встречается повсеместно. Чаще всего эти болезни наблюдаются у детей и пожилых людей. Бактериальный артрит является довольно распространенной проблемой, может возникать как в не измененном до болезни суставе, так и при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Так, например, бактериальный артрит может наблюдаться при ревматоидном артрите. Частота же возникновения гнойного артрита после операции по эндопротезированию сустава составляет примерно 0,5-2%.

ВСЕ известные на сегодняшний день микроорганизмы потенциально способны вызвать гнойное воспаление в суставе. Но наиболее частой причиной развития гнойного артрита является золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), который вызывает примерно 50% всех случаев пиогенных артритов. Кроме того, этот микроорганизм в 80% случаев является причиной развития гнойного артрита у пациентов с тяжелым сахарным диабетом, ревматоидным артритом, иммунодефицитами. Второе «почетное» место в этом анти-рейтинге занимают стрептококки. Стрептококковые артриты наиболее часто возникают у людей с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, гнойничковыми заболеваниями кожи или после массивных травм. Примерно в 10% случаев причиной развития артрита являются грамотрицательные (Гр-) палочки, которые часто вызывают болезнь у пожилых и ослабленных людей, у внутривенных наркоманов и у лиц с иммунодефицитом. Более редкой причиной развития бактериального артрита является возбудитель гонореи Neisseria gonorrhoeae, и наблюдается обычно как осложнение распространенной гонококковой инфекции. Другие микроорганизмы встречаются значительно реже.

Среди инфекций, вызывающих бактериальное воспаление в суставе после эндопротезирования можно выделить следующие:

  • Грам-положительные (Гр+) аэробы,
  • золотистый стафилококк,
  • стрептококки,
  • энтерококки,
  • дифтероиды,
  • Грам-отрицательные (Гр-) аэробы,
  • анаэробы,
  • грибы,
  • смешанная (микстовая) флора.

Условно выделяют ранние и поздние формы гнойных поражений суставов после эндопротезирования. “Ранние” формы инфекции после операции вызываются эпидермальным (кожным) стафилококком. Инфекция проникает в полость оперированного сустава через инфицированные кожные покровы, мягкие ткани, мышцы, или из гематомы после операции. Более поздние формы артрита развиваются через 3 и более месяцев после операции, и вызываются другими микроорганизмами, проникающими в суставную полость, как правило, через кровь – гематогенно.

Сразу хочу подчеркнуть, что в норме сустав является замкнутой стерильной полостью, иными словами, инфекции в суставе нет! Такая стерильность связана в активным функционированием особых клеток — фагоцитов. Проникновению и дальнейшему распространению инфекции в суставе способствуют ряд факторов:

  • ослабление естественных защитных сил организма,
  • пожилой возраст,
  • сахарный диабет,
  • цирроз печени,
  • онкологические заболевания,
  • почечная недостаточность,
  • тяжелые инфекции (гнойничковые заболевания кожи, пиелонефрит, пневмония и др.),
  • другие (фоновые) болезни суставов,
  • протезы суставов,
  • наркомания,
  • укусы и ранения суставов.

Теперь остановлюсь на путях проникновения инфекции в полость сустава:

  • гематогенный – с током крови,
  • лимфогенный – с током лимфы,
  • контактный — при непосредственном проникновении инфекции в полость сустава (при наличии проникающих травм, повреждений, грубых манипуляций с суставами).

В этом заключается принципиальное отличие бактериального артрита от реактивного: в первом случае бактерии НЕПОСРЕДСТВЕННО вызывают воспаление в полости сустава, во втором – какие-либо ВНЕсуставные инфекции вызывают “перестройку” иммунной системы, в результате которой развивается аутоиммунное (то есть неинфекционное) воспаление в суставе.

Симптомы и признаки бактериального артрита

В большинстве случаев бактериальный артрит начинается остро. В подавляющем большинстве случаев наблюдается лихорадка. У пожилых людей, а также на фоне предшествующего лечения противовоспалительными препаратами температура может быть субфебрильной и нормальной, что, тем не менее, не исключает диагноз гнойного артрита. Наиболее часто (до 90% случаев) поражается один сустав (часто тазобедренный или коленный). Одновременное гнойное воспаление нескольких суставов может наблюдаться у пациентов с сопутствующим ревматоидным артритом, с системными заболеваниями соединительной ткани, у внутривенных наркоманов.

Особенностью гнойного артрита у наркоманов является поражение довольно редких суставов – лонного, крестцово-подвздошных, грудино-ключичных сочленений.

При гонококковом артрите присутствуют жалобы на общее недомогание, лихорадку, кожные высыпания, боли в суставе.

При развитии инфекции эндопротеза наблюдается боль, лихорадка, озноб, припухлость сустава.

Внешне сустав обычно отекший, опухший, горячий на ощупь, кожа над суставом красная, как будто натянутая (см. фото). Боль может быть не только локальной в зависимости от пораженного сустава, но и распространенной, например, отдавать в нижнюю часть спины, ягодицу, ногу при артрите тазобедренного сустава.

Диагностика бактериального артрита

Ниже представляю алгоритм обследования при подозрении на бактериальный артрит.

  1. Анамнез заболевания. Очень большое значение отдают сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни с выявлением возможных «факторов риска». К предрасполагающим к развитию гнойного артрита фактором на фоне гонококковой инфекции относят: менструацию, беременность и недавние роды, хроническую инфекцию шейки матки, гомосексуализм, беспорядочные половые связи, ВИЧ-инфекцию, употребление наркотиков и др.
  2. Осмотр суставов. Отчетливо выявляют припухлость, покраснение кожи, повышение температуры кожи над воспаленным суставом, изменение его конфигурации. Также врач определит объем движений в суставах, ограничение и затруднение движений в них, болезненность. При гонококковом артрите часто наблюдается поражение кожи и околосуставных мягких тканей.
  3. В общем анализе крови наблюдается типичная картина бактериального воспаления: лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов в крови), повышение СОЭ, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, что называют “воспалительной картиной крови”. НО! Стоит учитывать возможную сопутствующую патологию, а также прием иммуносупрессивных препаратов, на фоне которых количество лейкоцитов может оставаться нормальным!
  4. Анализ суставной жидкости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам. Посев выполняют сразу же после забора суставной жидкости, у постели больного для исключения вероятной ошибки. Внешне суставная жидкость при гнойном артрите мутная, серовато-желтая или кровянистая, густая с осадком. Количество лейкоцитов в ней резко повышено.
  5. Анализ выделений из уретры и шейки матки при подозрении на гонококковую и смешанную инфекцию половых путей.
  6. При подозрении на инфекцию эндопротеза рекомендовано проведение биопсии костной ткани вблизи соединения цемента с протезом.
  7. Рентгенологическое обследование. Является очень важным обследованием, особенно для исключения сопутствующего остеомиелита. Но изменения на рентгене при гнойном артрите могут появиться после 2 недель от начала заболевания, то есть исследование, выполненное в первые сутки после возникновения артрита НЕ несет объективной информации. КТ и МРТ позволяют выявить изменения в суставе при гнойном артрите значительно раньше рентгенографии, что делает их более предпочтительными при проведении диагностики.

Дифференциальную диагностику надо проводить со всеми заболеваниями, при которых развивается воспаление одного сустава — моноартрит: подагра, псевдоподагра, болезнь Лайма (боррелиоз), вирусные артриты (парвовирусная инфекция, краснуха, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и др.), серонегативные спондилоартриты и др.

Гнойный артрит является одной из самых тяжелых патологий сустава. Поэтому в практической ревматологии существует негласное правило: КАЖДЫЙ МОНОАРТРИТ должен рассматриваться как БАКТЕРИАЛЬНЫЙ пока не доказано обратное, что указывает на тяжесть и всю серьезность этого диагноза.

Лечение

Прежде всего, стоит отметить, что все пациенты с гнойным артритом или даже малейшим подозрением на него должны быть немедленно госпитализированы в стационар! Основная же цель лечения гнойного артрита — это устранение воспаления и восстановлении функции пораженного сустава.

В первые сутки желательно полностью исключить движения в пораженном суставе (постельный режим). Начиная с 3 суток при адекватной терапии, разрешаются пассивные движения в суставе, а уже нагрузки и активные движения только после устранения болевых ощущений. Обычно в первые же сутки производят дренирование – откачивают содержимое сустава. Дренирование проводят через иглу до нескольких раз в день при необходимости. По возможности стараются удалить максимальное количество выпота из сустава.

Основу лечения бактериального артрита составляет конечно же антибактериальная терапия. В первые дни заболевания проводят так называемую эмпирическую антибактериальную терапию (то есть, мы не знаем возбудителя, но предполагаем) препаратами широкого спектра действия, а впоследствии с учетом выявленного при посеве из суставной жидкости возбудителя и его чувствительности к антибиотиками. Введение антибиотиков в полость сустава обычно не проводят. Отсутствие положительного эффекта после нескольких дней активного лечения является показанием для смены препарата или комбинации с другими антибиотиками. Лечение обычно длится не менее 3-4 недель, иногда до 8 недель, и продолжается КАК МИНИМУМ еще 2 недели после устранения признаков инфекции в суставе.

У пациентов с выявленной инфекцией эндопротеза антибиотики назначают курсом НЕ МЕНЕЕ 6 недель. Дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с целью обезболивания и противовоспалительной целью, а также противогрибковые препараты. При отсутствии результатов лечения рассматривается вопрос об открытом хирургическом лечении — вскрытии полости сустава.

Прогноз при вовремя начатом лечении и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний обычно благоприятный. Однако примерно у трети больных развиваются необратимые изменения и нарушения функции сустава.

Стоит отдельно выделить принципы профилактики развития инфекции после протезирования сустава. Прежде всего, следует убедиться в отсутствии очагов хронической инфекции перед оперативным вмешательством (тщательное обследование!). Разработаны схемы профилактической антибактериальной терапии для людей с высоким риском инфицирования протеза. Такое лечение стоит проводить:

  • пациентам с иммунодефицитами на фоне проводимой химиотерапии,
  • пациентам, в прошлом уже перенесших инфекцию эндопротеза,
  • пациентам с ВИЧ-инфекцией, гемофилией, сахарным диабетом, опухолями,
  • перед сложными стоматологическими вмешательствами (сложное удаление зубов, протезирование),
  • пациентам с планируемыми вмешательствами на мочевыводящих путях (так как возрастает риск травматизации мочеполовых путей и, соответственно, развития инфекционного артрита).